醫(yī)院建筑是社會文明和社會進(jìn)步的重要標(biāo)志之一，它的建設(shè)與國民經(jīng)濟(jì)和人民生活水平息息相關(guān)。醫(yī)院建設(shè)項目工程造價的控制管理，就是在注重醫(yī)院整體功能體現(xiàn)、總體布局合理的前提下，著重在立項決策、設(shè)計和工程實施三個階段中把工程項目的發(fā)生控制在目標(biāo)限額內(nèi)。由于工程造價的控制管理是一個動態(tài)的過程,而醫(yī)院建筑本身又是民用建筑中最為復(fù)雜的專業(yè)之一，是多學(xué)科、多部門參與的綜合體現(xiàn)，因此，如何合理使用人力、物力、財力，將工程造價的管理始終貫穿于項目的全過程，把醫(yī)院建設(shè)成為使用方便、實用美觀、安靜舒適、內(nèi)部空間變化靈活的綜合建筑，取得較好投資效益和社會效益，是一項值得探討的課題。筆者就自己的工作經(jīng)歷，談幾點體會。

　　一、注重立項決策階段的可行性研究

　　立項決策、可行性研究是產(chǎn)生工程造價的源頭。這一階段耗資約占總投資額的0.5%～3%，但對醫(yī)院建設(shè)項目投資效益的影響卻是非常直接的。倘若出現(xiàn)前期決策失誤，則不管后期建設(shè)實施階段如何努力，也無法彌補(bǔ)其損失。

　　項目投資效益發(fā)達(dá)國家對立項決策階段工程造價的確控十分重視，不惜花大本錢、大力氣進(jìn)行立項決策階段的工程造價研究，作出相對比較準(zhǔn)確的工程造價進(jìn)行控制。長期以來，建設(shè)項目存在工期越拖越長，工程造價越來越高等等問題，原因主要有：⑴建設(shè)前期缺乏確定工程造價的有效依據(jù)，只能依據(jù)專家、決策者們借鑒已完成的項目工程造價進(jìn)行估算，估算難以準(zhǔn)確；⑵為使項目能盡快通過批準(zhǔn)，有意壓縮工程投資，投資估算偏�。虎峭顿Y估算所選用的數(shù)據(jù)資料信息有時難以真實反映實際情況。這造成了工程后期“三超”現(xiàn)象的普遍。因此，要有效控制工程造價，決不能忽視建設(shè)項目的立項決策階段，要做好可行性研究，全面、準(zhǔn)確、合理編制投資估算，充分估計項目建設(shè)過程中及建成后的收益與風(fēng)險，力求把投資打足。

　　醫(yī)院建設(shè)項目是一項系統(tǒng)工程，融合著醫(yī)學(xué)科學(xué)、建筑科學(xué)、生物醫(yī)學(xué)工程、。衛(wèi)生工程、醫(yī)院管理、工程管理等多學(xué)科技術(shù)，更應(yīng)注重立項決策階段工程造價的控制。要以內(nèi)涵建設(shè)為主，控制規(guī)模，注重效益，研究建設(shè)投入對醫(yī)院運營效益的影響；要在體現(xiàn)生態(tài)建筑、綠色建筑的同時，更體現(xiàn)一定前瞻性和可持續(xù)發(fā)展性；要強(qiáng)化醫(yī)院的功能布局，使醫(yī)院診治流程與建筑布局和優(yōu)美的建筑藝術(shù)協(xié)調(diào)一致，醫(yī)院的空間環(huán)境更加符合醫(yī)學(xué)模式的要 求，保證科學(xué)、合理、先進(jìn)，在技術(shù)和經(jīng)濟(jì)上對是否可行進(jìn)行科學(xué)分析和論證，為項目決策提供依據(jù)。

　　二、加強(qiáng)設(shè)計階段工程造價的確控

　　設(shè)計階段是建設(shè)項目工程造價控制的龍頭，它是把技術(shù)與經(jīng)濟(jì)有機(jī)結(jié)合在一起的過程。當(dāng)醫(yī)院建設(shè)項目投資決策確定后，設(shè)計階段的造價控制就變得十分重要。據(jù)有關(guān)資料分析，設(shè)計費一般只相當(dāng)于建設(shè)工程全壽命費用的百分之一，甚至更低，但正是這少于百分之一的費用對工程造價的影響占到75%以上。這意味著，要有效控制工程造價，就必須堅決地把工程造價控制的重點放在設(shè)計階段，也意味著設(shè)計人員務(wù)必肩負(fù)起優(yōu)化設(shè)計與有效控制造價兩重?fù)?dān)。但目前我國大部分設(shè)計單位對工程項目的技術(shù)與經(jīng)濟(jì)進(jìn)行深入分析不夠、在設(shè)計中大多重技術(shù)輕經(jīng)濟(jì)，設(shè)計人員似乎只對設(shè)計工程的質(zhì)量負(fù)責(zé)，對工程造價的高低不太關(guān)心。以致無法通過優(yōu)化設(shè)計方案，編制初步設(shè)計、概算起到控制總造價的作用。

　　醫(yī)院建筑設(shè)計較其它建筑設(shè)計，涉及面廣、環(huán)節(jié)多、難度大，有其特殊性，如：無障礙設(shè)計、醫(yī)院氣源供應(yīng)、衛(wèi)生潔凈技術(shù)、視頻、音頻通訊、物流傳輸、動力設(shè)備等等。其特殊性決定了醫(yī)院建筑設(shè)計更應(yīng)堅持科學(xué)規(guī)范的理念，全面兼顧工程質(zhì)量和工程造價兩個方面。首先，醫(yī)院建筑設(shè)計應(yīng)采用設(shè)計招投標(biāo)，引進(jìn)競爭機(jī)制，通過技術(shù)比較、經(jīng)濟(jì)分析、效果評價，可優(yōu)選出便于合理組織人流、物流、潔污分流，有效控制院內(nèi)交叉感染、節(jié)約能源、保護(hù)環(huán)境的最佳設(shè)計。其次，在設(shè)計階段，應(yīng)采用限額設(shè)計這一當(dāng)前普遍采用的控制工程造價的有效方法。就是按照批準(zhǔn)的設(shè)計任務(wù)書和投資估算，在保證功能要求的前提下控制初步設(shè)計和施工圖設(shè)計，土建、水電安裝、暖通、弱電、設(shè)備等各專業(yè)在保證達(dá)到使用功能的前提下，按分配的投資額控制設(shè)計，嚴(yán)格控制設(shè)計中不合理的設(shè)計變更，保證工程竣工結(jié)算不突破總投資限額。最后，設(shè)計人員應(yīng)充分發(fā)揮聰明才智，總結(jié)經(jīng)驗、促進(jìn)交流，克服追新、追高、盲目超前的問題，以最少的投入創(chuàng)造最大的經(jīng)濟(jì)效益，為工程造價的合理控制起到事半功倍的效果。

　　三、強(qiáng)化實施階段工程造價的有效控制

　　工程實施階段，即通常講的施工階段，是醫(yī)院建設(shè)項目價值和使用價值實現(xiàn)的主要階段，它可分為三個環(huán)節(jié)：招標(biāo)管理、施工管理和結(jié)算管理。

　　第一，建設(shè)領(lǐng)域推行工程招標(biāo)制度是建立社會主義市場經(jīng)濟(jì)和完善建筑市場運行機(jī)制的重要舉措之一。隨著社會主義市場經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，原來的招投標(biāo)階段實行預(yù)算定額計價模式已不適應(yīng)，采用國際上普遍使用的工程量清單報價方式進(jìn)行招投標(biāo)是必然趨勢。醫(yī)院在招標(biāo)文件中提供工程量清單時，應(yīng)當(dāng)按照國家或地方頒布的統(tǒng)一的工程項目劃分方法、統(tǒng)一的計量單位及統(tǒng)一的工程量計算規(guī)則，根據(jù)施工圖紙計算并予以統(tǒng)計、排列，從而得出清單，并經(jīng)評審低價中標(biāo)。這種方法有利于改變過去以“量”、“價”、“費”定額為主導(dǎo)的靜態(tài)管理模式，使清單中的工程量不進(jìn)入競爭，僅限于價格的競爭；有利于逐步與國際上“控制量、指導(dǎo)價、競爭費”的慣例接軌；有利于減少重復(fù)計算工程量的繁雜勞動等。總之，醫(yī)院通過招標(biāo)可以提高經(jīng)濟(jì)效益，保證建設(shè)工程質(zhì)量，縮短投資回報周期。

　　第二，施工管理過程中，醫(yī)院要加強(qiáng)現(xiàn)場施工管理，督促施工方按圖施工，隨時掌握、控制工程造價變化情況；要密切注意市場行情，控制材料用量，合理確定材料價格；要嚴(yán)把設(shè)計變更關(guān)，盡可能把設(shè)計變更控制在初期，對影響工程造價的重大設(shè)計變更，更要先算帳后變更。嚴(yán)禁通過設(shè)計變更擴(kuò)大建設(shè)規(guī)模，最后出現(xiàn)“決算超預(yù)算，預(yù)算超概算，概算超估算”的“三超”現(xiàn)象。

　　第三，工程竣工結(jié)算，是項目實施階段醫(yī)院控制工程造價最重要環(huán)節(jié)。醫(yī)院審核人員應(yīng)堅持按合同辦事，對工程預(yù)算外的費用嚴(yán)格控制，對于未按圖紙要求完成的工作量及未按規(guī)定執(zhí)行的施工簽證一律核減費用；凡合同條款明確包含的費用，屬于風(fēng)險費包含的費用，未按合同條款履行的違約等一律核減，嚴(yán)格把好審核關(guān)。

　　綜上所述，醫(yī)院建設(shè)項目造價管理貫穿于工程建設(shè)的各個階段，是全過程、全方位的造價管理，在不同階段造價控制的重點和效果是完全不相同的。加強(qiáng)各階段的管理力度，為有效控制工程造價、提高投資效益，造福國家和人民，推動醫(yī)療衛(wèi)生工程體系的進(jìn)一步發(fā)展提供了有力的保障。